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关于征求《应城市农村建档立卡贫困人口医疗保障扶贫工作实施细则(草案)》(征求意见稿)修改意见的公告

更新时间:2018年08月29日 点击数: 我要投稿 字号:

关于征求《应城市农村建档立卡贫困人口医疗保障扶贫工作实施细则(草案)》(征求意见稿)修改意见的公告

为进一步做好我市医疗保障扶贫工作,落实农村建档立卡贫困人口医疗保障待遇,应城市人民政府办公室制定了《应城市农村建档立卡贫困人口医疗保障扶贫工作实施细则(草案)》(征求意见稿),现面向社会征求意见。如有修改意见的,请将修改意见反馈至电子邮箱fzb317@163.com,或将修改意见邮寄至应城市人民政府法制办公室。

公开征求意见截止时间:2018年9月17日

应城市人民政府法制办

2018年8月29日

应城市农村建档立卡贫困人口医疗保障扶贫

工作实施细则(草案)

第一章 总则

第一条 根据《省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》(鄂政办发〔2018〕24号)、《孝感市人民政府办公室关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》(孝感政办函〔2018〕98号)等文件精神,为进一步做好我市医疗保障扶贫工作,落实农村建档立卡贫困人口医疗保障待遇,制定本实施细则。

第二条 以我市建档立卡农村贫困人口(以下简称“农村贫困人口”)为对象,建立政府主导、部门联动、社会参与的医疗保障扶贫工作机制,通过城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险、民政医疗救助、补充医疗保险“四位一体”的医疗保障扶贫工作模式,提高农村贫困人口医疗保障水平。

第三条 主要目标任务

(一)确保农村贫困人口全员纳入城乡居民基本医疗保险,实现参保全覆盖。

(二)确保农村贫困人口住院(含门诊视同住院疾病)医疗费用个人实际报销比例达到90%,门诊特殊慢性病、门诊重症疾病医疗费用个人实际报销比例达到80%,年度个人实际负担医疗费用不超过5000元。

(三)建立基本医保、大病保险、医疗救助、补充保险“四位一体”健康扶贫模式,实行“一站式”服务,“一票制”结算。

第二章 资金来源

第四条 城乡居民医疗保险基金、城乡居民大病保险基金、市财政资金、民政医疗救助资金、精准扶贫补充医疗保险资金。

第三章 保障对象及标准

第五条 农村贫困人口就医对象根据动态信息落实医疗保障待遇:已脱贫的农村贫困人口,继续享受资助参保和医疗保险精准扶贫政策待遇;剔除的农村贫困人口,享受当年资助缴费政策,从剔除之日起,停止享受医疗保险精准扶贫待遇;新增的农村贫困人口,自新增之日起已结算的城乡居民基本医疗保险、大病保险待遇政策不变,未结算及其后续医疗费用支出,按本通知执行。

第六条 农村贫困人口享受基本医疗保险待遇。

(一)住院待遇 (含门诊视同住院)。在统筹区域内及经批准转诊到统筹区域外定点医疗机构住院发生的符合医保三目录规定的医疗费用,报销时,住院起付线标准和报销比例如下:市内一级医疗机构起付线100元,报销比例为90%;市内二级医疗机构起付线200元,报销比例为80%;孝感市内三级医疗机构起付线500元,报销比例为65%;转孝感市外医疗机构起付线1200元,报销比例为55%。其他有关住院医疗费用报销的规定,按照《孝感市城乡居民基本医疗保险实施细则》(孝人社发〔2017〕2号)执行。

(二)门诊特殊慢性病待遇。不设起付线,符合医保三目录 规定的门诊医疗费用在病种申报限额内按50%的比例支付。高血压2级以上、慢性阻塞性肺气肿、子宫内膜异位症申报限额为1600元;冠心病、肺心病、类风湿性关节炎、慢性骨髓炎、中风后遗症申报限额为2400元;糖尿病 (合并并发症)、帕金森综合症、癫痫、肝硬化申报限额为3200元。

(三)门诊重症疾病待遇。起付线标准600元,起付线标准以上部分符合三目录规定的门诊医疗费用按50%的比例支付,年度累计最高支付限额为3万元。门诊重症疾病病种:重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)、银屑病(泛发型)、溃疡性结肠炎、克罗恩病、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、IgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)、肾病综合症(微小病变除外)、儿童生长发育障碍、恶性肿瘤(非放化疗)、器官移植(非抗排斥治疗)、慢性肾功衰(非透析治疗)、苯丙酮尿症等其他虽经住院治疗但仍需按疗程进行门诊治疗的复杂、疑难重症疾病。

一个年度内城乡居民门诊特殊慢性病、门诊重症疾病及住院(含门诊视同住院)医疗费用合并计算,每人每年最高支付限额为12万元。

第七条 农村贫困人口享受大病医疗保险待遇。其在一个年度内发生的门诊特殊慢性病、门诊重症疾病及住院(含门诊视同住院)医疗费用经基本医保报偿后,政策范围内的自付费用累加合并计算,起付线标准为5000元,起付线以上—3万元(含)报销60%;3万元以上—10万元(含)报销70%;10万元以上报销80%,年度最高支付限额为40万元。

第八条 农村贫困人口享受民政医疗救助。其发生的医疗费用经基本医疗保险、大病医疗保险报销后的政策范围内的个人自付医疗费用,纳入民政重特大疾病救助。个人自付合规医疗费用超过起付线3000的部分,3万元以下(含3万元)的按50%救助,3—5万元(含5万元)的按60%救助,5万元以上的按按70%救助,年度最高救助标准5万元。

第九条 农村贫困人口享受补充医疗保险兜底待遇。其发生的医疗费用经基本医疗保险、大病医疗保险报销和民政医疗救助后,对报销比例未达到目标任务标准的医疗费用进行补偿,直至住院(含门诊视同住院)达90%,门诊特殊慢性病、 门诊重症达到80%,个人年度自付医疗费用累计不超过5000元。

第四章 保障范围

第十条 纳入医疗保障扶贫范围的医疗费用:

(一)农村贫困人口因病在定点医疗机构住院(含门诊视同住院)、门诊特殊慢性病、门诊重症疾病的医疗费用,纳入医疗保障扶贫范围。

(二)农村贫困人口因外来的、突发的、非本意的、非疾病引发的身体意外受伤在定点医疗机构住院治疗,经确认符合报销范围的,按照经办流程报销后纳入医疗保障扶贫范围。

(三)农村贫困人口分娩 (含剖腹产)住院的,纳入医疗保障扶贫范围。

第十一条 不纳入医疗保障扶贫范围的医疗费用:斗殴致伤、自杀、自残、服毒 (精神病人发病期除外)、工伤 (包括被雇佣工伤)、酗酒、整容、美容、矫形、义眼、义肢、移植器官源、视力和齿形矫正、交通事故、医疗事故、人工受孕等;性传播疾病、职业病、气功疗法、音乐疗法、磁疗等辅助治疗项目、保健、按摩、减肥、增胖等发生的医疗费用。

第五章 就医管理

第十二条 农村贫困人口住院诊疗实行定点管理。农村贫困人口住院治疗应首先就近选择应城市内一级医疗卫生机构或专科医疗卫生机构(限相应的专科疾病);因病情需要,确须转往应城市人民医院、应城市中医医院等二级医疗机