2018年10月6日凌晨3:30左右，湖北双环化工集团有限公司合成氨事业部煤气总管弯头破裂，煤气泄漏，引发空间闪爆，造成煤气化事业部空分工段氧氮压操作室内一名操作工程文军（男、1979年10月27日出生，应城市郎君镇土桥村人）受伤，送医院抢救途中死亡，事故直接经济损失130万元左右。

事故发生后，双环公司立即向应城市安监局进行了电话报告，应城市安监局立即向市委、市政府和孝感市安监局进行了报告，市委、市政府高度重视，市委书记程涛、市长徐长斌、副市长李碧华在第一时间赶到了双环公司，对事故现场进行了查看，了解事故发生的经过，并对相关工作进行了安排部署。当日上午10：00左右，孝感市安监局局长杨介文一行赶到双环公司，了解完有关情况后，提出了相关工作要求及意见。依照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，市政府迅速成立了由副市长李碧华任组长，市公安局政委李红民任副组长，市安监局、市质监局、市公安局、市总工会、东马坊街道办事处等单位相关人员，组成了湖北双化工集团有限公司“10.6”一般煤气总管弯头破裂闪爆事故调查组（以下称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请市监察委员会派员参加，聘请了安全工艺技术管理专家3名，特种设备安全管理专家3名参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况。

湖北双环化工集团有限公司位于湖北省应城市东马坊团结大道26号，企业统一社会信用代码：914200001775931714，注册资本4.54亿元，法定代表人：汪万新（全面负责生产经营）。双环集团《安全生产许可证》于2015年12月31日取证，编号为（鄂）FM安许证字[2015]112693号，许可范围：卤水地下开采。2017年销售收入4.15亿元，税收852万元。2016年2月4日双环集团取得《非煤矿山安全生产标准化二级企业》（有效期至：2019年2月），证号编号：AQBⅡFM（鄂）201600015。

(二）设备情况及有关运行情况。

    发生事故的煤气总管为2013年4月10日更换，于2018年7月16日退出生产以便对系统进行大修，2018年8月31日投入生产使用，事故弯头管径377mm，厚12mm，材质为20#钢。2017年9月，第三方检测机构对该管线全面检验是最薄处9.1mm，下次检验时间为2021年9月。

1.资料查阅。通过查阅设计资料和安装资料和运行记录，该煤气总管技术参数见表。

（1）查阅了生产记录。该煤气总管的工作压力基本上保持在3.0～3.25MPa之间，工作温度基本上保持在83℃～89℃之间。从而可看出，事故弯头的运行技术参数在设计参数范围之内。

（2）查阅了原料气成份分析记录。其中一份显示原料气入口成份各占比例分别为：H₂为42.9%，CO为25.1%，N₂为19.1%，CO₂为10.8%，CH₄为1.54%，H₂S为945mg/m³。

2．双环公司9月25日至10月6日期间生产负荷情况：

（1）9月25日至30日，造气岗位日平均12-14炉生产，壳牌炉停。新老低压机开启7台，事故煤气管道通过气量（按低温甲醇洗进口计量）44 -61吨/小时，（变换100%负荷对应设计气量为75.15吨/小时）；变换II系统入口压力3.17 -3.33 MPa，（进口原料分离器设计值≤3.5MPa）；净化II变换入口温度58-94度，（事故煤气管道设计温度≤110度，进口原料分离器设计值≤180度）。

（2） 10月1日至4日，造气岗位日平均7-8炉生产，新老低压机开启4台，壳牌炉负荷在80%-90%，期间有壳牌加量过程。事故煤气管道通过气量50-63吨/小时，变换II系统入口压力3.16--3.34 MPa，净化II变换入口温度70-90度，老变换入口温度150度（壳牌单独送老净化，管道采用不锈钢管道）。

 （3）10月4日晚上19:25分壳牌停车，10月5日造气岗位日平均10-14炉生产，新老低压机开启4-7台，开启频繁。事故煤气管道通过气量28-64吨/小时，造气逐步加量。变换II系统入口压力2.95-3.29 MPa，净化II变换入口温度58-90度。造气煤气氧含量0.07%-0.469%（设计报警值为0.4%，静电除焦塔连锁跳车值0.7%）

 （4）10月6日0：00-3:20期间，因中途9#大低压机检修，新老低压机开启7台，造气14炉降至11炉生产，变换总气量135吨/小时降至115吨/小时，变换入口压力3.2 MPa，入口温度50-86度。造气出口氧含量均值0.1%-0.28%。

 （5） 10月6日凌晨事故发生时，事故煤气管道对应的入口气量49吨/小时,变换II系统入口压力3.20MPa，净化II变换入口温度83度，造气煤气氧含量0.28%（静电除焦塔报警值0.4%，连锁值0.7%）

（三）教育培训、持证上岗和安全管理机构情况。

双环公司员工招聘由总经办负责，所有新员工入厂进行一级安全教育，各中心进行二、三级安全教育，经考试合格后分配上岗。今年每月有安全宣传教育计划及其总结通报，每月有员工安全考试，每人有培训证书，记录考试考核内容及成绩。公司主要负责人、分管负责人和安全管理人员共135人取得《安全合格证》，485员工取得《特种作业人员操作证》，现有注册安全工程师12名。

双环公司安全生产委员会主任由董事长汪万新担任，副主任为党委书记李元海、副总经理鲁强、副总经理万堤生，设备检修部部长黄登兵，安委会办公室与安监部合署办公，副总经理万堤生兼任安办主任、安全监察部部长；公司现有专职安全员51人，其中安全专员13名，安全总监10名。

二、事故经过及救援情况。

（1）事故发生经过及救援经过。

    2018年10月6日凌晨3：30时，湖北双环化工集团有限公司合成氨事业部煤气总管弯头破裂，煤气泄漏，泄漏约十秒左右后引发空间闪爆。事故发生当晚，氧氮压岗位有5人值班，分别是：组长张运华、主操张刚、主操褚鲜梅、副操程文军（死者）、副操刘翠芳，在事故发生前夕，主操张刚进行送样，主操褚鲜梅和副操刘翠芳相约去卫生间，事故发生时3人均不在现场。 事故发生地点为新氧氮压与老氧氮压厂房之间，闪爆发生后出现火光、浓烟、刺鼻气味，此时，与新、老氧氮压相邻的几个工段操作人员（压缩工段、净化工段、空分工段）分别向上级领导反映了相关情况，在接到指令后，采取了紧急处置，进行了紧急停车、泄压、放空等措施，在紧急处置完后，纷纷向闪爆点赶去，第一时间赶到现场的有空分工段班长张学文，工作人员聂明、万昌，途中遇到了氧氮压的组长张运华，得知氧氮压副操程文军在爆炸后仍在操作室内，张学文准备到操作室进行施救时，发现里面浓烟太大无法进入，于是返回分馏岗位拿防毒面具，准备再次前往施救，途中看到安全员袁相和氧氮压主操张刚已经把程文军（死者）抬到了6号氧机附近，紧接着公司的消防车和气防车赶到了现场准备施救，张学文、袁相和现场的消防员将程文军用担架抬到气防车上，张学文随车将程文军送往市人民医院，凌晨4：02左右公司气防车途中行至四里棚街道办事处时碰到市人民医院救护车，随行医生在对程文军进行检查后确认其已经死亡。

（2）善后处理相关情况。

 事故发生后，市政府成立了由市委政法委、市安监局、东马坊街道办事处、郞君镇政府、双环公司相关人员组成的善后处理专班，经与死者家属多次协商，于2018年 10月7日达成协议，一次性对死者家属补偿合计：935628.42元。目前，整个事故的善后事宜处理完成。

三、事故原因和性质。

（一）直接原因。

该事故弯头是因为原料气中的固体杂质在一定的压力和流速的共同作用下，不断磨损事故弯头内壁金属材料，导致壁厚减薄，同时，由于原料气中硫化氢的含量偏高，也会对事故弯头（碳钢材料）产生腐蚀，尤其是在湿的硫化氢环境中，腐蚀会加快，从而产生大量的腐蚀坑，在长期冲刷下造成管壁内侧磨损减薄，当事故弯头的剩余壁厚低于该设计压力和设计温度下的计算壁厚时，导致弯头破裂，引发事故。

（二）管理原因。

1、公司压容设备管理不到位，在对特种设备进行日常的维护、保养、检测过程中未严格按照公司相关规定进行,自检时只是对管壁进行测厚。

2、公司开停车程序执行不到位，长时间停产开车前未对煤气总管等相关设备进行检查、吹扫、置换，清除煤气总管内聚集的杂质，导致了杂质对煤气总管减薄加剧。

3、公司对煤气成分指标控制不到位，生产过程煤气中含有杂质较多未能处理，从而形成对煤气总管的冲刷，造成煤气总管减薄加速。

4、煤气总管设计不合理，事故段煤气总管弯头较多，增大了煤气流速阻力，加大了对煤气总管的冲刷。

5、公司设备管理部门在聘请第三方特种设备检测机构对压容设备进行检测时，未对第三方特种设备检测机构检测方案进行严格审查，致使检测点位不全面、不具备代表性。

6、规章制度执行不严，安全风险研判不全面，隐患排查治理落实不到位，公司干部职工在进行安全风险研判和和隐患排查时流于表面，不能及时发现并消除各项设备的本质安全隐患。

7、现场安全管理不严，职责不清，在安全、生产、设备管理方面涉及到多个部门时，没有进行明确分工，有效协作。

（三）事故性质。

经调查认定，湖北双环化工集团有限公司“10.6”一般煤气总管弯头破裂闪爆事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人及责任单位的处理建议。

（一）对相关责任人给予党纪、政纪的处理建议。

1.张勇，男，公司合成氨事业部压容主管，作为负责设备管理、承压设备检验，设备的巡检维护的主管，履行职责不到位，未严格落实公司压力容器压力管道管理的相关制度，对事故的发生负直接管理责任，建议所在单位给予政务处分和经济处罚。

2，李洪军，男，公司设备检修部压容主管，作为负责监督各事业部对压力容器和压力管道等特种设备进行日常管理，督促各事业部完成年度定检和自检任务的负责人，未能督促职工严格执行公司压力容器压力管道管理的相关制度和操作规程，对事故的发生负主要管理责任，建议所在单位给予政务处分和经济处罚。

3，李青，男，公司合成氨事业部净化工段工段长，作为合成氨事业部净化工段安全生产第一责任人，履行安全管理职责不到位，对本工段事故发生负有直接领导责任，建议所在单位给予政务处分和经济处罚。

4，艾浩，男，公司合成氨事业部设备副部长助理，作为负责设备设计、检修、维修及保养的分管负责人，未能督促职工严格执行公司压力容器压力管道管理的相关制度和操作规程，对事故的发生负直接管理责任，建议所在单位给予政务处分和经济处罚。

5，米文晓，男，公司合成氨事业部设备副部长，作为负责事业部设备全面管理的负责人，对设备的本质安全没有深入研究、排查，未能及时发现并消除有关设备存在的本质安全隐患，对事故的发生负主要管理责任，建议所在单位给予政务处分和经济处罚。

6，肖小龙，男，公司合成氨事业部生产副部长，作为合成氨事业部生产副部长，没有依据管生产必须管安全的原则认真履行安全管理职责，督促落实安全规章制度和操作规程不力，对事故发生负领导责任，建议所在单位给予政务处分和经济处罚。

7，陈继涛，男，公司合成氨事业部安全副部长，作为事业部安全主管，履行职责职责不到位，隐患排查不力，对事故发生负直接管理责任，建议所在单位给予政务处分和经济处罚。

8，杨红金，男，中共党员，公司合成氨事业部部长，是合成氨事业部安全生产第一责任人，履行职责不到位，安全管理不严，对事故发生负主要领导责任，建议所在单位给予党纪政务处分和经济处罚。

9，陈刚应，男，中共党员，公司生产技术管理部部长，没有依据管生产必须管安全的原则认真履行安全管理职责，对规章制度的执行缺乏严格的监督检查，对事故发生负有重要责任，建议所在单位给予党纪政务处分和经济处罚。

10，许邦华，男，中共党员，公司安监部副部长，没有认真履行安全管理职责，对安全规章制度和操作规程的执行缺乏严格的监督检查，对事故发生负有主要管理责任，建议所在单位给予党纪政务处分和经济处罚。

11，黄登兵，男，中共党员，公司设备检修部部长，作为公司设备管理的主要负责人，对公司压力管道的管理不到位，在制定相关压力容器压力管道各项管理制度和操作规程时，未能比较全面的考虑到各类设备的危害因素，对事故发生负主要管理责任，建议所在单位给予党纪政务处分和经济处罚。

12，万堤生，男，中共党员，公司副总经理兼安监部部长，分管安全生产，对事故发生负有重要领导责任，建议所在单位给予党纪政务处分和经济处罚。

13，鲁强，男，中共党员，副总经理，作为分管生产的副总经理，没有依据管生产必须管安全的原则认真履行安全管理职责，对事故发生负有重要领导责任，建议所在单位给予党纪政务处分和经济处罚。

（二）对事故单位和个人给予行政处罚的处理建议

1、湖北双环化工集团有限公司安全生产主体责任落实不到位，规章制度操作规程执行不力，特种设备维护、保养、检测不到位，现场安全管理不到位，建议由应城市安全生产监督管理局对其实施行政处罚。

2、汪万新，男，中共党员，董事长、法定代表人。作为双环公司安全生产第一责任人，履行职责不到位，对生产单位安全工作领导不力，监督检查不到位，安全管理不严，对事故发生负有领导责任，建议由应城市安全生产监督管理局对其处上一年收入百分之三十的罚款。

五、防范措施及建议。

1、立即组织开展管道风险辨识，摸排管道隐患，尤其突出涉及酸碱性气体等介质承压管道弯头等处风险辨识和隐患排查。

2、完善安全生产责任制，根据各相关责任人及部门的相应职责制定相关安全生产责任制，并在签订的安全责任状中明确各自的安全职责。

3、完善设备安全管理制度，建立完善与管道等设备国家强制检测相配套的企业自行定期检测制度。要在国家法规标准规定强制检测的基础上，定期加强对包括承压管道在内的设备安全检测，建立检测台帐。

4、排查作业现场爆炸区域范围内是否存在控制室、配电室（柜、箱）等有（无）人值守场所安全条件符合性，严格按国家标准自查自纠自改。

5、完善开停车程序，落实好开车前对相关设备、管线进行检查、吹扫、置换工作。

6、严格控制并优化工艺指标，改进煤气洗涤装置，提高洗涤效果，减少煤气中夹带的杂质，降低对煤气管道冲刷的损伤程度。

7、重新对事故管线进行设计安装，对事故管线和弯头全部进行更换，减少煤气总管弯头和爬升段，降低管道输送阻力。

8、公司要加大对安全隐患排查治理、安全规章制度、操作规程的落实力度，有效制止职工的日常违章行为。完善公司专职消防气防应急队伍建设，提供应急反应能力。

9、公司要正确处理好安全与生产的关系、安全与效益的关系，全面落实企业安全生产的主体责任，强化生产经营全过程的安全管理，坚决杜绝类似事故发生，防止和避免其它事故发生。

               湖北双环化工集团有限公司“10.6”

              一般煤气总管弯头破裂闪爆事故调查组

2018年11月21日